[résolu]Tachycardie+bloc de branche Juin 2013

Bonjour à tous,

Qui ne dit mot consent...n'ayant eu aucune réponse à la question pour laquelle j'ai sollicité votre avis, notre aventure au sein du monde, fort passionnant, des tachycardie à QRS larges continue !

C'est l'histoire d'une patiente âgée de 59 ans, suivie pour hypertension artérielle et diabète, qui est adressée par son médecin traitant pour prise en charge d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire.

A l'examen clinique : Rythme cardiaque régulier, rapide. Il n'y à pas de signes d'insuffisance cardiaque. PA : 145/85 mmHg.

Traitements en cours : Valsartan/hydrchlorothiazide 160/12,5 mg/jour, amlodipine 05 mg/jour, metoprolol LP 200 mg/jour, aspirine 100 mg/jour et antidiabétiques oraux.

Bilan standard sans anomalies.

Voici l'enregistrement 12 dérivations réalisé à son arrivée au pavillon des urgences (aspect identique au tracé fait par son médecin) :

Bon, au premier coup d’œil, on est en présence d'une tachycardie (fréquence ventriculaire à 150 cpm), régulière (intervalles RR identiques) à QRS larges (durée = 0,12 sec).

On a le choix entre un trouble du rythme prenant naissance en dessous de la bifurcation du faisceau de His (tachycardie ventriculaire) ou une tachycardie supraventriculaire avec soit un bloc de branche ou une préexcitation ventriculaire.

Le bloc de branche peut être "organique" et préexistant (intérêt d'obtenir d'anciens ECG) ou alors "fonctionnel" lié à l'augmentation de la fréquence cardiaque et l'arrivé de l'onde de dépolarisation à l'une des deux branches alors que cette dernière est encore en période réfractaire : c'est l’aberration de conduction. Les deux branches (droite et gauche) ont des périodes réfractaires différentes, celle droite étant plus longue que la gauche, rendant l'aberration de conduction droite plus fréquente.

Pour savoir l'origine ventriculaire ou supraventriculaire d'une tachycardie à QRS larges, on a recours à plusieurs critères. Ces derniers ont été décrits dans l'ECG du mois de mai de cette année...un volontaire pour les appliquer sur ce tracé ?

Une tachycardie irrégulièrement irrégulière évoque en premier une fibrillation auriculaire.
L'identification de l'origine d'une tachycardie à QRS larges (supraventriculaire vs ventriculaire) :
> A un intérêt pronostic et académique
> Dicte la prévention secondaire (traitement et explorations)

Cependant, si le trouble du rythme est mal toléré, faut surtout pas philosopher, une cardioversion s'impose dans les meilleurs délais.

Alors, il n'y à pas de bloc sino-atrial, situation où l'influx sinusal est bloqué à la jonction nœud sinusal/oreillette avec pour conséquence une bradycardie voire des pauses dont l'importance dépend du degré du bloc. Un foyer d'échappement est par définition un foyer de suppléance (une roue de secours), sa fréquence ne dépasse pas habituellement celle sinusale (60 à 100 cpm). Un échappement jonctionnel à pour fréquence habituelle de 50 à 60 cpm et celui ventriculaire de 30 à 40 cpm, au delà, on parle, respectivement, de rythmes jonctionnel et (idio)ventriculaire accélérés. Au delà de 100 cpm, il s'agit d'une tachycardie. L'association d'un bloc de branche gauche complet et d'un bloc de branche droit se manifeste à l'ECG par un bloc atrioventriculaire complet puisque les deux branches infrahissiennes sont bloquées. Le rythme est régulier, ce n'est pas une fibrillation auriculaire.

La manœuvre à réaliser est une manœuvre vagale : celle de Valsalva consiste à réaliser une expiration forcée bouche fermée tout en se pinçant fermement les narines. Personnellement, je n'ai recours a cette dernière que rarement eu égard la nécessité d'une coopération effective du patient, j'opte plus souvent pour le massage du sinus carotidien sinon la compression des globes oculaires. Un volontaire pour nous expliquer comment ces manœuvres provoquent-elles une décharge vagale ?

Volontaire de nature, je postule - volontiers - pour répondre à la question du pourquoi les manœuvres vagales provoquent-elles une décharge vagale ?

En relisant le tome 3 de mon livre d'anatomie préféré (Anatomie. Kahle W. Leonhardt H. Platzer W. Flammarion - Médecine - Sciences) je suis tombé nez à nez, aux pages 135 & 136 avec la description de ce qu'on appel le faisceau longitudinal médial ou bandelette longitudinale postérieure, structure qui va "de la partie supérieure du mésencéphale jusqu'à la moelle épinière et réunit de nombreux noyaux du tronc cérébrale entre eux. Les connexions entre noyaux du trijumeau et le noyau dorsal du nerf vague constituent la voie du réflexe oculo-cardiaque : ralentissement du rythme cardiaque par la pression des globes oculaires".

Le poste de volontaire, pour appliquer les critères diagnostiques des tachycardies à QRS larges, décrits dans le tracé du mois passé, est toujours à pourvoir...

Concernant le diagnostique de flutter commun horaire, il me parait peu probable...là aussi, en jetant un coup d'oeil à un de mes ouvrages préféré en rythmologie (Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease / Ziad F. Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes.— 2nd ed. 2012, Saunders, Philadelphia) je suis tombé sur la description suivante (page 242) : "Clockwise atrial flutter generally has broad positive deflections in the inferior leads, with characteristic notching. However, there is an inverted component preceding the upright notched component...Lead V1 is characterized by a wide negative and usually notched deflection". Un peu plus loin (page 263) il est mentionné que : "Left atrial Macroreentrant tachycardias are usually associated with prominent positive P waves in lead V1 and upright (but frequently of low amplitude) deflections in leads II, III, and aVF". Alors, flutter gauche ?

Enfin, nous recherchons un (ou une) super volontaire pour illustrer le tracé enregistré par un dromogramme. Si vous êtes intéressés, pas de dossier à fournir, juste une rubrique à remplir...

Bonne continuation et à bientôt.

Dur, dur la fin d'année universitaire...bon courage à ceux qui sont toujours en période d'examen, accrochez vous, c'est bientôt fini.

Pour clore le post de ce mois, voici le dromogramme qui illustre le tracé proposé :

Les deux lignes verticales vertes désignent le début et la fin de l'auriculogramme, celles rouges, la durée du ventriculogramme et  la ligne horizontale blanche correspond à l'espace compris entre la fin de l'auriculogramme et le début du ventriculogramme.

Ainsi, l'intervalle entre deux ondes "F" est de 220 mSec. L'intervalle de conduction atrioventriculaire est tantôt variable, s'allongeant progressivement jusqu'à son blocage, tantôt fixe avec une conduction de type 4/1. L'intervalle RR est par conséquent, tantôt variable lui aussi, se raccourcissant progressivement jusqu'à la survenue d'un intervalle RR plus long que les autres mais inférieur au double de l'intervalle le plus court, tantôt fixe. L'ensemble dénote d'une conduction atrioventriculaire selon un phénomène de Wenckebach dit "alterne" sinon, comme cité plus haut, selon un mode 4/1 : sur 4 ondes "F" une seule est transmise aux ventricules. 

Par ailleurs, on note, qu'après chaque pause, le complexe QRS s'affine, traduisant un bloc de branche en phase 3 ou tachycardie dépendant, appelé aussi aberration de conduction ou bloc de branche fonctionnel.

Quelques jours plus tard, le tracé suivant a été enregistré :