[résolu]Flutter atrial[Cardiologie]

Bonsoir à tous,

Pour ce mois de février, je vous propose un enregistrement 12 dérivations réalisé chez une patiente âgée de 78 ans, sans antécédents notables et qui consulte pour palpitations.

Examen clinique sans anomalies, hormis un rythme cardiaque rapide.

Bilan biologique (y compris thyroïdien) sans anomalies.

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Voici un enregistrement de V1 à V3 en double voltage :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image][img]

Quel est votre diagnostic ?

Hellooo...Un nouveau ECG...gooood.. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Alors, uhhmmm: D'après mon interprétation, je trouve
1- qu'il y a un IDM constitué dans le territoire inférieur (onde Q profonde en D3, AVF).
2-qd j'ai vu le 1er ECG (en haut) j'ai dit c'est une tachycardie supraventriculaire...mais après le double voltage V1;V3 je pense avoir vu l'onde P...donc je dis que c'est une tachycardie sinusale qui a compliqué l'IDM.

je pense qu'il faut faire l'enregistrement des dérivation postérieur et droite...pour diagnostiquer une éventuelle extension...Si c pas le cas, la thrombolyse semble CI..Wa allahou a3lam

salam
rythme sinusale régulier ( présence d'onde P dans la dérivation V1 qui sans doute la meilleure dérivation pour visualiser la dépolarisation auriculaire) fréquence 150 B/minute
axe guache
espéce PR normal
QRS de durée normal, pas de retard à déflexion intrasécoïde en V1 ET EN V6 ( donc pas de bloc de branche) aspect QS en DIII AVF témoignant d'un IDM postéroinférieur ?! on note cependant une progression non harmonieuse de l'onde R qui rétrécie en V3 par rapport à V2

le segment ST est isoéléctrique dans toutes les dérivations
l'onde T est négative en V1 et biphasique en V3 ( une note une légère deflexion négative terminale)

Qt est d'envriron 0.36 ms il es t considéré comme normal

Diagnostic à évoquer :
1 Embolie pulmonaire ( tachycardie )
2 synndrome de Wellen ( onde T biphasique en V3 )


ladies and gentelmen excusez moi si j'ai dit des bêtise

la patiente a-t-elle eu des épisodes douloureux spontanément résolutifs ces dernières semaines ? merci

Pour La tachycardie, j'évoquerais plutôt une Insuffisance cardiaque, la possibilité d'une embolie pulmonaire ne peut pas être exclu malgré que l'ECG n'est pas fortement évocateur (y a que la FC ++)..
Pour le Syndrome Wellen, je pense qu'on peut l'éliminer par l'existence des Q de nécrose .

Je me demande si la patiente prenait des médicaments avant ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

La patiente présente une Tachycardie atriale ou autrement appelé : tachysystolie. Le rythme n'est pas sinusal.
D'où ses palpitations...

Bonsoir MaxyMaal..
Alors vous trouvez pas qu'il y a des onde P avant chaq QRS et des QRS après chaq P dans les dérivation amplifié [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Ce ne sont pas des ondes P...Uniquement P', on voit bien des ondes P' juste avant l'onde T sur les dériv V1 V2...
Et vu la fréquence cardiaque... J'en suis certain.

Tachycardie atriale

Des onde P' avant les T...pouvez vous me montrer ça SVP... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

tachycardie jonctionnelle

En fait, ça me parait juste la tachycardie atriale focale [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

une onde p retrograde en V1V2V3 qui déforme la fin des QRS (c sur ça que je ùe suis basée) mais c une supposition

Salut Tenebre..est ce que vous pouvez me montrer SVP ces P rétrogrades [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam:
dans le tracé V1V2V3 long:
en V1 y'a un pseudo aspect de BBD et juste devant la r' il y a comme un onde négative en plein onde T
meme onde dans V2 dans la meme position
en V3 c pas assez visible mais on la voie dans qlq tracé
( c une supposition diagnostic)

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donc vous avez basé sur ça pour dire que c'est une tachycardie jonctionnelle...est ce que vous pouvez m'expliquer plus votre point de vue, car j'arrive aussi a voir des petite onde P avant les QRS en V1 (ce qui est en faveur d'un rythme sinusale ou une Tachycardie atriale focale) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

les onde P que vous voyez ne sont pas visible en dérivations périphériques, et c pas tres constant sur V1, et il n'y rien d'autre ailleur.
mais votre diagnostic tien la route aussi

si c une tachycardie sinusale l'onde P sera bien visible en D2
l'atriale reste de mise
mais moi je garde une TJ (propre opinion qui peut etre faux)

Les ondes P rétrogrades dans le cadre d'une TJ sont surtout visualisés en inférieur... et ces dernières seraient négatives, la présence d'onde P rétrograde négative en V1 V2.. Non, je pense plutôt qu'il faut regarder après cette déflexion on se retrouve avec une morphologie d'onde P' qu'on retrouve très régulièrement sur ce tracé.
Je rajouterai également que toutes les ondes T quasiment sont déformés par la présence des ondes P' déchargeant à une fréquence élevée, mais ne conduisant pas puisqu'étant en période réfractaire...

Tachycardie sinusale avec une onde Q profonde en DIII. Moi je ne vois pas vraiment d'onde P'.
Sinon la progression de l'onde R de V1 à V6 me paraît normale.
Pas de surélévation de ST.
Comme conclusion, je penserais à une tachycardie sinusale suite à un infarctus.
La clinique du patient est assez pauvre. Donc moi je n'ai pas trop de pistes pour l'origine de cette tachycardie sinusale.

salem, ces semblants de p peut être que c'est un foyer ectopique puisqu'il est très proche du qrs ; si ce n'est pas des ondes p et ça appartient aux ondes T alors c'est un rythme jonctionnel puisque le rythme est régulier [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
pourquoi en D II c'est très petit ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

MaxyMaaL a écrit:Les ondes P rétrogrades dans le cadre d'une TJ sont surtout visualisés en inférieur... et ces dernières seraient négatives, la présence d'onde P rétrograde négative en V1 V2.. Non, je pense plutôt qu'il faut regarder après cette déflexion on se retrouve avec une morphologie d'onde P' qu'on retrouve très régulièrement sur ce tracé.
Je rajouterai également que toutes les ondes T quasiment sont déformés par la présence des ondes P' déchargeant à une fréquence élevée, mais ne conduisant pas puisqu'étant en période réfractaire...

Alors si je comprends bien, vous pensez qu'il y a une tachycardie atriale focale avec une conduction 2:1
j'aimerais bien que vous ne montrer les P' SVP...avec le rouge (a l'aide du paint) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Je ne sais pas faire :S.
Non, sur une TAF l'activité atriale ne bat pas à 300/min ; ce qui la différencie d'un Flutter mais peut-être variable, aux alentours de 225/min.
D'où le fait que par moment on perd l'onde P' qui se situe en plein dans le QRS.
Et puis il serait dommage chez cette vieille dame de faire une TJ alors que le morphotype habituel est plutôt la femme jeune...
Après tout peut se voir, mais une vieille femme qui vient pour palpitations et chez qui on réalise un Holter...
La TJ sur un Holter me paraît très peu probable, et l'activité atriale est criante de vérité pour moi...

Ok, Merci en tout cas MayMaal...j'aimerais bien avoir plus d'explication par notre Prof Dr Karim [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]..

bsr je suis un peu confus,pour l'onde Q au niveau de la derivation D3,komment avez vous su k'elle est profonde,et ds l'etat normal,komment on peut voir le complexe qrs sur cette derivation? merci

mefilio a écrit:bsr je suis un peu confus,pour l'onde Q au niveau de la derivation D3,komment avez vous su k'elle est profonde,et ds l'etat normal,komment on peut voir le complexe qrs sur cette derivation? merci

Salut Mefilio...vous suspectez peut être un hémibloc antérieur gauche...mais l'association d'une onde Q profonde au niveau de AVF est contre ça...
On parle d'onde Q de nécrose, lorsque cette dernière dépasse le 1/3 du R, elle est typiquement large en cas d'infarctus (> ou = a 0,03s)

Bns =)
rythme regulier n non sinusal , dans le tracé de 6 dérivations asence de l'onde P et dans le tracé detaillé je note des ondes P retrogrades negatives a la fin des complexes QRS , cq plus en V1 V2 ce qui le rends signifivatives
la frequence cardique 150 bat/min
L'axe du coeur , est completement devié a gauche entre -60 et -90 ( hakim votre correction , car j'ai tjr mal a calculer l'axe du coeur ^^)
durée des QRS = 0,12 sec
l'indice de sokolow est a 17 donc pas HVG
pas de troule s de la repolarisation , a l'exception de une T inversée en V1 , peyt etre a cause des onde R retrogrades ,
>>>> je suppose une tachycardie jonctionelle

SALEM
interpretation de ECG :
- rythme regulier sinusale ( presence d'onde P ),
- FC à environ 140 b/min
- axe du coeur hypergouche
- presence d'onde Q de necrose ds DIII AVF
- qrs de dure nl mais y a un aspect de rSr' dans V1 avec trouble de la repolarisation (onde T negative ) avec S profonde en V6 temoignant un BBD INCOMPLET
- un sous decalage de ST en V2 V3
il s'agit d'une tachycardie sinusale suite à un IDM constitue necrosé du territoire inferieur avec une lesion sous epicardique en posterieur d'ou l'interet de faire V7 V8 V9 et un BBD incomplet avec trouble de la repolarisation .
la deviation axiale hypergouche est due à la necrose inferieure.
( dans lembolie pulmonaire aigue l'axe du coeur est devie plutot à droite )

Hello les génies..
Donc on a le opinion Dr Tarekmed (sauf que j'ai oublié de mentionner la présence de BBD incomplet) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image].
Dahlia...je pense que vous avez oublié de parler des onde Q de nécrose [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

DR islamm ^^ , peut - tu m'expliquer sur le tracé l'aspect des ondes Q des necrose

je viens de penser a la meme chose , " la telepathie lol "

Donc on a le opinion Dr Tarekmed (sauf que j'ai oublié de mentionner la présence de BBD incomplet) .

meme celle la , m'a échappé =X , j'ai la tete d'une autruche , ce soir

Hahahahahaa, c'est pas grave Dahlia...on passe tous par des moment de confusion [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]..
Pour la Q (la 1ere déflexion négative dans le QRS) de nécrose (car elle a des caractéristiques spécifique: On parle d'onde Q de nécrose, lorsque cette dernière dépasse le
1/3 du R, elle est typiquement large en cas d'infarctus (> ou = a
0,03s))
dans ce cas on voit cette Q de nécrose dans AVF et D3 ===> ça signe un IDM dans le territoire inférieur [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

En fait ce qui est difficile dans cet ECG est le Rythme; est ce qu'il est sinusale ou nn ??...j'ai dit qu'on est de meme opinion avec Dr Tarekmed surtt concernant le rythme....moi je suis en faveur d'un rythme sinusale...mais il parait qu'une tachycardie atriale focale est un diagnostic fort probable aussi, ainsi que la Tachy jonctionnelle [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

.....bonjour...malheureusement j'ai un problème de téléchargement de la page y compris les images...donc j'ai pas pu participer désolé..

rough case really !!! merci docteur Hakim pour ces cas merveilleux

....bonjour...aujourd'hui l'image est claire....mmmmm donc on constate une tachycardie sinusale qui dépasse 120 bt/min... l’aspect d'une grande R en D1 aVL et une grande S en D3 et aVf évoquant une dextrorotation....une image en marche d'escalier sT-T présente en V2 et V3 évoquant peut être une souffrance ventriculaire droite...tous ça me fait la possibilité de poser un diagnostic d'embolie pulmonaire aigue...malgré l'absence de retard droit et déviation axiale droite qui sont plus évocateurs...

....onde T inversée en V1 peut étre normale ...wellaho a3lam..

Je suis clairement pas d'accord.
On vous parle d'une patiente d'une 70aine d'année sans antécédent, qui aurait donc fait un Infarctus sans s'en rendre compte... Avec une tachycardie sinusale comme ça... Comme si c'était possible... Il y a une clinique aussi : on parle de palpitations, elle a juste l'âge pour faire un IDM, elle n'est pas diabétique... Alors l'IDM silencieux n'est donc pas envisageable.
Je partage vraiment pas ce point de vue.
Je persiste sur la tachycardie atriale focale : Oû est l'intérêt de développer un double voltage en V1 V2 V3 si c'est pour signaler la présence d'une tachycardie sinusale alors qu'on pourrait penser cela rien qu'en regardant l'ECG 12 dérivations.
Certes, un raisonnement par l'absurde mais malgré tout pertinent. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Pourquoi toujours expression ALLAH A3LAM

C'est une discussion scientifique : juste ou faux , sinon on pose ce qu'on pense , notre avis bark.

Une expression très largement utilisée ds pratiquement tout les topics même détente!

c'est une cardiopathie ischemique avec tachycardie senusal

generalement , la tachycardie atriale focale est precedée par des ESA et l'aspect de onde P (onde P') est different ; ample et courte, siot negative et profonde et cela en fonction de la localisation du foyer ectopique . dc j'adopte la probabilite de tachycardie sinusale.

Manar a écrit:Pourquoi toujours expression ALLAH A3LAM

C'est une discussion scientifique : juste ou faux , sinon on pose ce qu'on pense , notre avis bark.

Une expression très largement utilisée ds pratiquement tout les topics même détente!

.....mais, je trouve ça un bon reflexe méme si on est sure de notre réponse, cette expression ne reflete pas notre peur d'étre faux si vous pensez a ça mais au contraire ça pousse la discussion en donnant aux autre l'image " d'imparfait " a notre réponse méme si elle est trés juste ...wellaho a3lam...

Il s'agit d'un ecg avec:
un rythme régulier sinusal avec une fréquence à 150bpm
. Axe gauche
. Qrs fin
. Onde P de très faible amplitude mais existe néanmoins
. Segmen PR normal Segmen QT normal
. Onde Q d nécrose vu sur avf mais Jai pa vu de miroir sincèrement
. Onde T normal
. Pas de signe d'hypertrophie ventriculaire ni Auriculaire
Je conclu donc kil ya un probable infarctus avk une tachycardie sinusal réflexe

J'aimerai bien connaître sinon les symptôme et les atcd de la patiente ça pourrai servir

Manar a écrit:Pourquoi toujours expression ALLAH A3LAM

C'est une discussion scientifique : juste ou faux , sinon on pose ce qu'on pense , notre avis bark.

Une expression très largement utilisée ds pratiquement tout les topics même détente!

Je suis pas d'accord !...surtout entre collègues, ça montre ettawadou3 fi la réponse, et en plus fiha dikr lirra7man...fiha ajr, wa allahou waliyou attawfi9...
mais d'un autre coté, et devant les patients, ça risque d'être interprété autrement, si vous parlez de ça Manar je serais d'accord avec vous...wallahou a3lam

Bonsoir à tous.

Avant tout, j'ai l'immense plaisir de vous annoncer que, depuis quelques jours, je suis l'heureux papa de la petite Célina. L'enfant et sa mère se portent bien, Dieux merci.

Ensuite, je tient, encore une fois, à vous remercier pour l'intérêt que vous portez à cette rubrique et j'espère sincèrement qu'elle vous soit contributive.

Le tracé de ce mois illustre une tachycardie régulière à QRS fins, bien tolérée.

Quand on est face à une tachycardie, les caractéristiques sus citées sont fondamentales pour le diagnostic étiologique, car de ce dernier, dépendra le traitement à la phase aiguë et surtout la prévention d'éventuels épisodes ultérieurs.

> Régulier/irrégulier : en général, une tachycardie irrégulière fait évoquer une fibrillation atriale.

> QRS fins/ larges (c'est à dire d'une durée > ou = à 0,12 sec) : une tachycardie à QRS fins est dite supraventriculaire. Des QRS larges font évoquer plusieurs possibilités : Tachycardie ventriculaire, tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche, pré-excitation ventriculaire, rythma électrostimulé (pace maker), hyperkaliémie, prise médicamenteuses allongeant le complexe QRS...etc

> Tolérance : devant une tachycardie mal tolérée, un choc électrique externe s'impose en urgence. Au contraire, lorsque cette dernière est bien tolérée, il est capitale d'obtenir plusieurs enregistrements en faisant varier et le voltage et la vitesse de défilement.

Je vous le dit tout de suite, le rythme n'est pas sinusal. Il existe une déviation axiale gauche (~ 30 degrés) ayant pour conséquence un complexe QRS majoritairement négatif en DIII et aVF, mais le cinétique de la paroi inférieure du ventricule gauche est tout a fait normale : à mon avis, il n'y à pas d'infarctus inférieur.

Concernant le diagnostic d'embolie pulmonaire (EP), je vous rappel que les seuls symptômes de la patiente sont des palpitations de repos et ce depuis quelques semaines: pas de dyspnée, ni de douleurs thoraciques, ni d'hémoptysies. Par ailleurs les cavités droites ne sont pas dilatées et les pressions pulmonaires normales, enfin, selon le score de Wells, la probabilité clinique d'EP est faible. Le syndrome de Wellens (décrit par Hein JJ Wellens, un des pères de la rythmologie moderne et le premier à avoir réalisé une stimulation ventriculaire programmée) correspond à des ondes T négatives et profondes de V1 à V3 (type A) ou des ondes T diphasiques dans le même territoire (type B) au décours d'un épisode angineux. Ce syndrome est associé à une sténose serrée de l'artère interventriculaire antérieure proximale, ce n'est pas le cas pour la patiente.

Comme précisé dans l’énoncé, l'examen est sans anomalies, donc pas de signes d'insuffisance cardiaque.

L’appellation tachysystolie est actuellement abandonnée, on lui préfère le terme de tachycardie atriale ectopique. Ce tracé n'illustre ni cette dernière ni une tachycardie jonctionnelle.

Enfin, il n'y à pas de bloc de branche, les complexes QRS étant fins.

Pour conclure, on est en présence d'une patiente âgée de 78 ans, qui consulte pour des palpitations de repos, chez laquelle l'examen clinique retrouve un rythme régulier rapide et à l'ECG un tachycardie régulière à QRS fins, bien tolérée, à une cadence d'environs 140 cpm.

Bonne continuation mes amis, je suis sur que vous finirez par trouver la solution.

A la prochaine et bonne continuation.

....ohhhhh...quelle belle nouvelle ...mebrouk Dr karim ....tetraba fi el3az in challah..rabi yahfadha weybareklak fiha ya rab....

Amiiiiiine ya rabbi, rabbi ysounhalek, w rabbi yej3alha men ahl ma7abat allah wa rassoulou.. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Aspect QS en V3 AVF : ce n'est pas une nécrose !!!

Dgc = clinique + examens para cliniques

Grâce à cette discussion , je reconnais Sd Wellens jamais s'ma3te bih

Bcp d’imagination balak rahoum sah

alf mabrouk hfkarim [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]je suis très heureuse pour vous, et que Dieu vous bénisse

hfkarim a écrit:



Le tracé de ce mois illustre une tachycardie régulière à QRS fins, bien tolérée...

Je vous le dit tout de suite, le rythme n'est pas sinusal.

est ce que c'est possible d'avoir un qrs fin avec un rythme non sinusal et non jonctionnel...
la seul possibilité que je connais c'est le syndrome de wolff-parkinson-white:

les ondes delta :
la pente au début de la branche montante de l’onde R n’est pas aussi
raide que normalement. Cette onde delta, qui est surajoutée avant et pendant la phase initiale de l’onde R, entraîne un raccourcissement de l’intervalle PR et un allongement de la durée du complexe QRS , ainsi que des troubles de la repolarisation.
chez les sujets
atteints d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White, l'activité électrique
initiée au niveau du nœud sinusal est propagée non seulement via le noeud auriculo-ventriculaire
mais conjointement par la voie accessoire. Cette seconde voie ne
possédant pas les propriétés du nœud auriculo-ventriculaire ,
l'impulsion électrique active les ventricules en premier par la voie
accessoire, et immédiatement après par la voie normale : ce qui explique
l'espace PR court et l'onde delta.(wikipedia) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
dans les dérivations précédentes , la branche montante est retardé ,surtout dans DI et AVF mais j'arrive pas à voire l'onde delta !!!!! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]