par Prksiyer Lun 17 Mar 2014, 23:42
Quelle imagerie face à l’infection urinaire de l’enfant ? M.KSIYER
Le diagnostic de l’infection urinaire est clinique, biologique et bactériologique.
Le rôle de l’imagerie médicale est la détection d’une uropathie obstructive ou non obstructive pouvant favoriser sa récidive, en particulier le reflux vésico-urétéral ; et la détection de complications (cicatrices rénales).
L’échographie de l’appareil urinaire est utilisée dans tous les cas dés la première infection urinaire aussi bien chez le garçon que chez la fille et quelque soit l’âge du nouveau-né au grand enfant, rarement en urgence, mais au décours du traitement. L’infection urinaire étant plutôt une urgence thérapeutique.
L’échographie doit étudier la taille des reins, leurs contours qui doivent être réguliers, leur différenciation cortico-sinusale et l’absence ou la présence de dilatation pyelique, pyelo-calicielle ou urétéropyelocalicielle. En cas de dilatation elle doit évaluer l’index cortical ou épaisseur du cortex, indispensable aux contrôles ultérieurs,
Une échographie normale n’exclue pas une uropathie non obstructive qui est le reflux, en général de bas grade (I à III)
Elle recherche également un épaississement de la paroi vésicale orientant vers un trouble fonctionnel de la vessie ou un éventuel résidu post-mictionnel qui en présence d’urétérohydronephrose bilatérale et mégavessie doivent faire rechercher les valves de l’urètre postérieur chez le garçon ou la vessie neurologique rétentioniste dans les 2 sexes
L’échographie détecte facilement la lithiase urinaire et un éventuel abcès rénal ; par contre la recherche de foyer de pyélonéphrite aigue hypovascularisé au Doppler est « artéfactée » par l’agitation et n’est vraiment concluante que chez le grand enfant coopérant.
La scintigraphie à l’acide dimercaptosuccinique marqué au technétium 99 (99mTC-DMSA)permet le diagnostic de la pyélonéphrite aigue dans les cas douteux, mais son rôle essentiel est la détection de cicatrices rénales irréversibles , à condition qu’elle soit réalisée au moins 6mois après l’épisode aigu.
La cystographie isotopique est l’examen le plus fiable dans la recherche du RVU, mais rarement utilisée. Ce qui rend la cystographie radiologique le moyen le plus utilisé dans ce domaine. Elle permet également grâce aux clichés per-mictionnels d’étudier l’urètre et de rechercher un obstacle sous vésical. Malheureusement elle est irradiante, et peut être source d’infection, ce qui conduit à une asepsie rigoureuse et surtout à limiter sa pratique par des indications précises pouvant influencer la prise en charge thérapeutique médicale ou chirurgicale. Une cystographie normale n’exclue pas la présence d’un RVU car celui-ci est un phénomène intermittent. La cystographie n’a un rendement diagnostic que de 40 à 50%.
Le RVU est classé en 5 grades : I ( reflux vésico-urétéral sans dilatation) ; II ( reflux vésico-urétéro-pyelique sans dilatation) ; III ( grade II avec légère dilatation) ; IV ( grade III avec dilatation franche) ; V( dilatation plus importante et méga-dolicho-uretère) ; RIR ( reflux intra-rénal visible sous forme de striations opaques traversant le fond des petits calices et opacifiant les papilles ; c’est le plus dangereux, il témoigne de l’hyperpression du reflux et c’est le plus grand pourvoyeur de néphrite interstitielle et de cicatrices corticales). De I à III on parle de bas grade, les autres sont de haut grade.
Le dosage de la procalcitonine permet d’éviter les cystographies inutiles. Un taux inférieur à 0,5ng/ml permet de prédire l’absence de RVU radiologiquement visible dans plus de 75% des cas.
L’UIV n’a plus aucun intérêt
L’uroscanner avec contraste est performant dans le diagnostic de foyers de PNA mais trop irradiant et démesuré pour une pathologie qui doit rester de diagnostic clinico-biologique, donc il ne doit pas être indiqué.
Le rôle de l’’uroIRM et de l’IRM fonctionnelle sera précisé dans le futur proche.
En ce qui concerne les indications :
L’échographie est toujours indiquée au décours du traitement de la première IU fébrile quelque soit l’âge et le sexe de l’enfant ; rarement en urgence.
La cystographie est indiquée à distance en cas :
- de nouveau-né et de petit nourrisson (indication discutable) ;
- d’infections urinaires récidivantes (indication formelle) ;
- d’échographie anormale (indication nuancée) : si diamètre antéro-postérieur du bassinet supérieur à 15mm ou autre dilatation plus importante ou suspicion d’obstacle sous vésical fonctionnel ou morphologique (valves de l’urètre ou vessie neurologique ;
- de procalcitonine augmentée.
La scintigraphie son indication nécessite un avis de nephro-urologie pédiatrique.
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