La tocodynamométrie interne

01/02/10

Dr Nicolas Chabert

la tocodynamométrie interne n'aurait pas d'intérêt en routine
La surveillance des contractions utérines durant l'induction ou le renforcement du travail est réalisée par tocodynamométrie. Celle-ci peut être externe ou interne à l'aide d'un cathéter-capteur inséré dans l'utérus lors d'un examen vaginal. La place respective de ces deux modes de tocodynamométrie n'est pas bien précisée aujourd'hui bien que plusieurs sociétés savantes d'obstétrique prônent un élargissement des indications de la mesure interne. La société néerlandaise d'obstétrique, quant à elle, préconise cette dernière technique dans tous les cas où une induction ou un renforcement du travail est décidé. Les partisans de la tocodynamométrie interne estiment que ce mode de surveillance plus rigoureux permet de mieux ajuster les doses d'ocytocine et donc de réduire le risque de césariennes, d'accouchements instrumentaux et de complications foetales.

Plus de 1400 femmes randomisées
En l'absence d'essais randomisés d'ampleur suffisante dans la littérature, pour trancher le débat, un groupe néerlandais a entrepris un vaste essai contrôlé comparant tocodynamométrie interne et externe. Au total, 1 456 femmes ayant une grossesse unique de plus de 36 semaines et pour lesquelles un déclenchement ou un renforcement du travail par ocytocine avait été décidé, ont été randomisées entre les deux techniques. Le critère principal de jugement était le taux de césariennes et d'accouchements instrumentaux.

Pas de différence entre les deux modes de surveillance
Contrairement à ce que beaucoup attendaient, les deux méthodes de surveillance se sont accompagnées de résultats obstétricaux tout à fait comparables. Parmi les femmes assignées à la tocodynamométrie interne le taux de césariennes et d'accouchements instrumentaux a été de 31,6 % contre 29,6 % avec la surveillance externe (NS). De même, l'utilisation d'antibiotiques durant le travail, la durée du travail à partir de la randomisation et les complications néonatales ont eu une fréquence équivalente dans les deux groupes.

Une analyse post hoc n'a pas non plus permis de dégager un avantage de la surveillance interne chez les femmes obèses qui sont pourtant pour la Société américaine d'obstétrique la principale indication de la technique.

Ces conclusions négatives sont renforcées par le fait que ces résultats « en intention de traiter » sont confirmés lorsque l'analyse est réalisée en « per-protocole », c'est-à-dire en tenant compte des 12 % de femmes assignées à la surveillance externe mais chez qui une tocodynamométrie interne a été finalement mise en place.

Aucun effet secondaire grave n'a été associé à l'utilisation de la tocodynamométrie interne.

Les auteurs concluent à l'absence d'intérêt de l'utilisation en routine de la tocodynamométrie interne.

Bakker J et coll. : Outcomes after internal versus external tocodynamometry for monitoring labor. N Engl J Med 2010; 362: 306-13.