Etant conférencier en cardiologie, j'aimerai vous illustrer un cas clinique si c'est possible..
Monsieur D. T... est amené
aux urgences par les pompiers en raison
d’une douleur thoracique. C’est un homme
jeune de 40 ans, ébéniste,1 m 85, 70 kg, présentant comme facteur de risque un tabagisme actif chiffré à 20 PA, et
une hérédité cardio vasculaire (IDM chez le père à l’âge de 50 ans).
Parmi ces principaux
antécédents, vous relevez :
-Un traumatisme thoracique
suite à un AVP il y a 10 ans. Un hémothorax avait été drainé et il avait dû être
hospitalisé une semaine en réanimation.
-Un ulcère duodénal il y a 6
ans.
-Une phlébite sous plâtre il
y a 5 ans traitée par 3 mois d’AVK. (plâtre mis en place en raison d’entorses
de la cheville à répétition).
-Une rhinopharyngite il y a
10 jours.
La douleur qui l’amène a
débutée il y a 6 heures, rapidement progressive et ne cédant pas depuis. Elle
est de siège rétrosternal en barre, n’a pas d’irradiation et gène la
respiration profonde. Elle est à type de serrement et de brûlure. Le patient
n’a pris aucun médicament pour tenter de la calmer. En entrant dans la chambre,
vous trouvez le patient assis dans le lit.
Votre examen retrouve une
hémodynamique correcte (TA 13/6 au bras droit, 12/5,5 au bras gauche,
fréquence cardiaque 100 bpm), une
respiration normale (fréquence respiratoire 15/min, saturation en air ambiant
98 %), la température est à 38°C. L’auscultation cardiaque montre des bruits du
cœur rapides mais réguliers, sans bruit surajouté. L’examen pulmonaire est
normal : pas de crépitant, pas de ronchi, pas d’abolition du murmure
vésiculaire, pas de matité, pas de tympanisme. Tous les pouls périphériques
sont perçus. Les mollets sont souples. Il n’y a pas de signe d’insuffisance ventriculaire
droite.
Vous enregistrez l’ECG
suivant
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
L’administration de NATISPRAY
sublingual ne modifie ni la douleur, ni l’ECG.
La biologie à l’entrée met en
évidence :
-Na 140 mmol/l ; K 3,9 mmol/l
; Cl 100 mmol/l ; Bica 24 mmol/l ; créatinine 80 μmol/l ; CRP 75 ; CK totales
40 (normal) ; Tropo 0. 02
-Gazométrie air ambiant : PO2
98 mmHg ; PCO2 36 mmHg ; PH 7,43.
-GR 4 800 000/mm3 ; hémoglobine 13,2 g/dl ; hématocrite 40 % ;
plaquettes 550 000/mm3 ; GB 15000/mm3 -TP 95%, TCA 33 sec (témoin 32 sec), fibrinogène 5,26 g/l, D-dimères 630
(normale < 450).
La radiographie thoracique
réalisée couché au lit et de mauvaise qualité ne montre qu’un médiastin
possiblement élargi sans anomalie pulmonaire.
Quelles sont les 4 urgences
cardiovasculaires à évoquer en priorité ? Quels sont les arguments en faveur et
en défaveur de chacun de ces 4 diagnostics ? Quel est le diagnostic le plus
probable ?
Monsieur D. T... est amené
aux urgences par les pompiers en raison
d’une douleur thoracique. C’est un homme
jeune de 40 ans, ébéniste,1 m 85, 70 kg, présentant comme facteur de risque un tabagisme actif chiffré à 20 PA, et
une hérédité cardio vasculaire (IDM chez le père à l’âge de 50 ans).
Parmi ces principaux
antécédents, vous relevez :
-Un traumatisme thoracique
suite à un AVP il y a 10 ans. Un hémothorax avait été drainé et il avait dû être
hospitalisé une semaine en réanimation.
-Un ulcère duodénal il y a 6
ans.
-Une phlébite sous plâtre il
y a 5 ans traitée par 3 mois d’AVK. (plâtre mis en place en raison d’entorses
de la cheville à répétition).
-Une rhinopharyngite il y a
10 jours.
La douleur qui l’amène a
débutée il y a 6 heures, rapidement progressive et ne cédant pas depuis. Elle
est de siège rétrosternal en barre, n’a pas d’irradiation et gène la
respiration profonde. Elle est à type de serrement et de brûlure. Le patient
n’a pris aucun médicament pour tenter de la calmer. En entrant dans la chambre,
vous trouvez le patient assis dans le lit.
Votre examen retrouve une
hémodynamique correcte (TA 13/6 au bras droit, 12/5,5 au bras gauche,
fréquence cardiaque 100 bpm), une
respiration normale (fréquence respiratoire 15/min, saturation en air ambiant
98 %), la température est à 38°C. L’auscultation cardiaque montre des bruits du
cœur rapides mais réguliers, sans bruit surajouté. L’examen pulmonaire est
normal : pas de crépitant, pas de ronchi, pas d’abolition du murmure
vésiculaire, pas de matité, pas de tympanisme. Tous les pouls périphériques
sont perçus. Les mollets sont souples. Il n’y a pas de signe d’insuffisance ventriculaire
droite.
Vous enregistrez l’ECG
suivant
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L’administration de NATISPRAY
sublingual ne modifie ni la douleur, ni l’ECG.
La biologie à l’entrée met en
évidence :
-Na 140 mmol/l ; K 3,9 mmol/l
; Cl 100 mmol/l ; Bica 24 mmol/l ; créatinine 80 μmol/l ; CRP 75 ; CK totales
40 (normal) ; Tropo 0. 02
-Gazométrie air ambiant : PO2
98 mmHg ; PCO2 36 mmHg ; PH 7,43.
-GR 4 800 000/mm3 ; hémoglobine 13,2 g/dl ; hématocrite 40 % ;
plaquettes 550 000/mm3 ; GB 15000/mm3 -TP 95%, TCA 33 sec (témoin 32 sec), fibrinogène 5,26 g/l, D-dimères 630
(normale < 450).
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en défaveur de chacun de ces 4 diagnostics ? Quel est le diagnostic le plus
probable ?
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